• Allerjik göz hastalıkları

Gözün sinir tabakasının hastalıkları oldukça sık görülür, fakat bir miyopi, hipermetropi veya katarakt gibi iyi bilinmezler. Bu tabakanın yapılarının ve hastalıklarının kendine has bir terminolojisi vardır ve çoğunun Türkçemizde tam karşılığına rastlamak mümkün değildir. Bu durum hastanın bilgilendirilmesi açısından doktora da büyük bir zorluk oluşturmakta ve doktorların çoğu bu tabakaya ait binlerce hastalığı "göz sinirinde kuruma", "sinir tabakasında kırışıklık", "sinirlerde zayıflık/ incelik" gibi tabirlerle geçiştirmeye çalışmaktadırlar. Tabiki bu küçük boyutlu bülten ile bu büyük soruna çözüm bulma hevesinde değiliz, ancak hastaların bilgilenmesi konusunda bir miktar da olsa faydamız olabilirse ne mutlu bize.

Hemen şunu da belirtmekte fayda görüyorum. Her ne kadar "Retina ve vitreus hastalıkları" diye başlık atmış olsak da bu başlık altında incelenmesi gereken şeker hastalığına ait göz tutulumu, retinanın tümörleri, retina yaralanmaları vb. gibi konuları burada bulamayacaksınız. Bu konulardan bazılarına önceki bültenlerimizde değindik, bazılarına da sonraki bültenlerimizde yer vermeye çalışacağız.

Saygılarımızla

Dr. Hikmet HASIRİPİ

Göz küresi dıştan içe doğru 3 kattan oluşur. Bunlardan en dıştaki sklera gözün şeklini oluşturan bağ tabakasıdır; ortada damar tabakası ve en içte de sinir tabakası yer alır. Sinir tabakası, gözün saydam tabakası ve lensinden kırılarak gelen ışınların odaklanarak görüntünün oluştuğu yerdir. Bu tabakaya retina adı verilmektedir. Retinanın merkezinde kalan ve keskin görmeyi de içerecek şekilde en çok kullanılan bölümüne maküla denir. Makülanın burun tarafında kalan kısmında görüntüyü algılanmak üzere beyne iletecek olan görme siniri yer alır. Göz küresinin arkada retina, önde ise lens ile sınırlı bölümünü dolduran jel tarzındaki sıvıya ise vitreus denir.

Retina, herhangi bir cerrahi girişim yapılmaksızın vücudumuz hakkında, özellikle de damar sistemi hakkında bilgi veren tek yapıdır, ancak bazı optik ortamlarla dış dünyadan ayrıldığı için kolayca görünüp muayenesi yapılamaz. Retinanın muayenesinin yapılabilmesi için bazı basit veya karmaşık teknik ve cihazların uygulanması gerekir. Göz bebeğinin ilaçla büyütülmesi de bu muayeneyi oldukça kolaylaştıracaktır.

Oftalmoskopi: Oftalmoskopide bir ışık bir lens yardımıyla retinaya odaklanarak yapılar değerlendirilir. Bu amaçla değişik cihazlar kullanılır. Basit el aletleri retinanın düz görüntüsünü verir, görüntü büyüktür ve küçük bir alan incelenebilir. Daha ileri sistemlerde ışık farklı bir aletten verilir, elde tutulan değişik güçteki lenslerle muayene yapılır. Bu sefer oluşan görüntü terstir, küçüktür ve geniş bir alanı içerir. Retinanın oftalmoskobik muayenesinde lenslerin yanısıra aynalı sistemler de kullanılabilir.

Renkli görme muayenesi: Renk görme bozuklukları çoğunlukla kalıtsal olmakla birlikte bazı hastalıkların seyri esnasında da meydana gelebilir. Bu nedenle gerek ayırıcı tanıda gerekse takip aşamasında renkli görme muayenesi önem arzeder. Renkli görme muayenesi Ishihara denilen ve renk beneklerinden oluşan rakamlar ya da bulmacalarla yapılır. Bazen renk yumakları ile renk görme konusunda kabaca fikir edinilebilir. Daha karmaşık renkli görme muayene yöntemleri de vardır.

Fundus floresein anjiografi / İndosyanin yeşili anjiografi: Bu iki yöntemde koldaki toplardamarlardan birinden renkli bir madde verilir ve bu madde göz damarlarından geçerken özel cihazlarla seri fotoğraflar alınır. Bu şekilde retinanın yanısıra gözün damar tabakasının hastalıkları konusunda da iyi fikir elde edilir.

Göz ultrasonografisi: Ultrasonografi, ses dalgaları ile organların incelenmesine denir. Retinanın incelenmesinde çoğunlukla kornea ve lens denilen gözün saydam tabakaları kullanılır. Ancak bu tabakalar saydam olmadığında ultrasonografi ile dolaylı bir değerlendirme yapma şansı mevcuttur.

Manyetik rezonans görüntüleme: Bu yöntem, güçlü bir manyetik alandaki atom çekirdeklerinin incelenmesi ilkesine dayanır. Atom çekirdeklerinin rezonansı sonucu elde edilen enerji içinde bol hidrojen bulunan yumuşak dokuların görüntülenmesini sağlar. Alınan görüntüler bilgisayarlı tomografi ile alınan görüntülere benzer, ama ondan daha iyi bilgi verir.

Retina elektrik akımlarının ölçülmesi: Elektroretinografi, elektrookülografi ve görsel uyarılmış potansiyeller gibi elektrik akımını ölçen yöntemlerle bazı hastalıkların tanısı erken dönemde konabilir ve takipleri yapılabilir. Bu amaçla göz ve çevresindeki bazı bölümlere elektrodlar yerleştirilir, elde edilen akımlar elektrokardiyografi gibi bir kağıt üzerine basılır.

Kohorent tomografi: Göze dokunmadan uygulanan bu görüntüleme yönteminde göz dokularının 10 mikron düzeyinde yüksek çözülümlü optik tomografisi yapılır. Görüntü oluşturmak için optik yankılanmadan faydalanılır.

Renk körlüğü: Doğuştan olan renk körlükleri kısmi veya tamdır. Kısmi renk körlüğünde kişi kırmızı, yeşil veya mavi renklerinden birini göremez. Tam renk körlüğünde ise kişi tüm renkleri gri olarak görür. Renk körlükleri erkeklerde daha sıktır ve tedavisi yoktur.

Albinizm: Normalde melanosit ismi verilen hücrelerde melanin yapılarak dokuların renklenmesi sağlanır. Albinolarda bu maddenin yapımında sorun vardır. Dolayısıyla derileri pembe, saç, kirpik ve kaşları beyaz görünür. Gözdeki renkli maddenin eksikliği nedeniyle direkt damar yapısının damarları görünür. Görme düşüktür, nistagmus denilen anormal göz hareketi olabilir ve ışığa karşı hassasiyet artmıştır. Albinoların bir kısmında sadece göz tutulumu izlenir.
Doğuştan meydana gelen daha pekçok bozukluk vardır. Bunlar nadir görülürlür. Sık görülen bazı bozukluklara ise ileride temas edeceğiz.

Retinitis pigmentoza (gece körlüğü, tavuk karası): Kalıtsal göz hastalıkları arasında en sık rastlananıdır. Akraba evliliğinin yaygın olduğu yörelerde daha çok görülür. Doğuştan başlayan tipleri yanısıra ileri yaşlarda ortaya çıkan ve farklı seyirler gösteren tipleri mevcuttur. İlk yakınmalar genellikle düşük ışıkta görme azalması ve karanlığa uyumun bozulması şeklindedir. İlerleyen evrelerde görme alanı çevreden başlayarak daralır ve merkezi görme iyi bile olsa hastalar eşyalara çarparak yürürler. Kesin tedavisi olmamakla birlikte bazı vitamin ilaçlarıyla en azından ilerlemesinin yavaşlatılabildiği ileri sürülmektedir.

Yüksek miyopi: İlerleyici miyopi, patolojik miyopi veya miyopi hastalığı olarak da bilinir. Gözün ön-arka eksende uzaması ile meydana gelir. Bağ tabakasının uzaması içteki damar ve sinir tabakalarının da uzaması ve incelmesiyle görme kaybına yol açar. Bu direkt bir etki olabileceği gibi anormal damar oluşumu, retina altı kanamaları, retina yırtık ve dekolmanları şeklindeki yüksek miyopiye ait sorunların bir sonucu da olabilir. Yüksek miyopide vitreusta da bozulmalar olur ve hastalar göz önünde uçuşan cisimler görebilirler.

Miyopinin ilerlemesini durdurmaya yönelik geçmişte bazı cerrahi işlemler uygulanmıştır, ancak başarılarının düşük olması nedeniyle günümüzde daha nadir olarak uygulanmaktadır. Yüksek miyopların sinir tabakası zayıf olduğu ve yırtık riskinin yüksek olduğu göz önünde tutularak gözlerine hafif de olsa darbe almaktan sakınmaları önerilir.

Stargardt hastalığı: Kalıtsal bir hastalık olup makülayı tutar. İlk belirtisi genç yaşlarda her iki gözde görme azalmasıdır. İleri yaşlarda görme daha da azalır ve görme alanının ortasında görülmeyen bir alan meydana gelir.

Retinoskizis: Retinoskizis, retinanın katlarının birbirinden ayrılması anlamına gelir. Çocuklarda görülen tipi 4-8 yaşlarında ortaya çıkar ve erkeklerde daha sıktır. Önceleri görme normaldir, yaşın ilerlemesiyle giderek azalır. Bazı olgularda retina damarlarının kopmasına bağlı göz içi kanamaları, retina dekolmanı ve vitreus içinde zar oluşumu görülebildiği için takip gerekir.

Vitelliform distrofi: Best'in vitelliform distrofisi de denilen bu hastalık 'yumurta şeklinde' anlamı taşımakta olup maküladaki yumurtaya benzeyen lezyondan ismini almıştır. Çocukluk döneminde başlar. İleri evrelerde retina altında anormal damarlanmalar, kanamalar ve nedbe dokusu gelişebilir.

Koni distrofisi: Renkli ve net görmeden sorumlu koni hücrelerini etkileyen bir hastalıktır. Hasta görme azlığı, renk görme bozukluğu ve ışıkta rahatsız olmaktan şikayet eder. İleri evrelerde loş ortamlarda görmeyi sağlayan rod isimli hücreleri de etkileyerek gece körlüğüne benzer bir tablo oluşturur.

Koroideremi: Çocuk yaşta başlar ve ilerleyen yıllarda gözün damar tabakası ve üzerindeki renkli tabaka tahrip olur. Görme alanında meydana gelen daralma ileri evrelerde merkezi görmeyi de etkiler. Bunların dışında metabolizma bozuklukları sonucu görülen distrofiler de vardır.

Hipertansif retinopati: Vücut tansiyonunun yüksek seyretmesi atardamar duvarlarında kalınlaşma meydana getirir, damar düz kasında nekroz gelişir ve plazma sızıntı yapmaya başlar. Bazen atardamar ve toplardamarlarda tıkanıklık meydana gelebilir. Göz dibinde kanamalar izlenir. Görme siniri su toplayarak şişer. Damarlarda tıkanıklık yoksa görmede ciddi bir bozulma olmaz. Yüksek tansiyonunun gözde meydana getirdiği duruma bakılarak kalp, beyin ve böbreklerdeki hasar konusunda fikir sahibi olmak mümkündür.

Arteriyoskleroz: Retina tabakasının atardamar duvarlarında kalınlaşma olmasıdır. Bu kalınlaşma damar ortasındaki boşluğu daraltıp kan dolaşımının yavaşlamasına neden olur. Bu durum vücut tansiyonunun yüksekliğine eşlik edebileceği gibi tek başına da olabilir. Ayrıca kanda kolesterol yüksekliği, sigara ve şeker hastalığı diğer risk faktörlerini oluşturur. Retina damarlarında arteriyoskleroz olması büyük oranda beyindeki damarlarda da benzer bir tablo olabileceği konusunda bilgi verir.

Toplardamar tıkanıklıkları: Gözün ana toplardamarının tıkanması ya da bir dalının tıkanması şeklinde olur. Ana toplardamarın tıkanması çoğunlukla yaşlı ve damarlarında sertleşme olan kişilerde meydana gelir. Vücut tansiyonunun yüksekliği, şeker hastalığı, kansızlık, kan hücrelerinin yapımını artıran hastalıklar, kan hücrelerinde bozukluğa yol açan hastalıklar, kanda yağ yüksekliği ve bazı kalp kapak hastalıkları risk oluşturan durumlardır. Tıkayan madde kan pıhtısıdır. Birkaç ay geçtikten sonra pıhtı içinden bir kanal oluşur ve dolaşım yeniden başlar. Damar tıkanıklığı olduğunda retinada çok sayıda kanama odakları ve beslenme zorluğu olan bölgeler oluşur. Tedavide eğer tıkanıklık erken dönemde yakalanmışsa bazı ilaçlar kullandırılabilir, asıl tedavi ileride meydana gelebilecek problemlere karşı lazer yapılmasıdır. Göz içini dolduran kanama var ve bu belli bir süre zarfında çekilmiyorsa cerrahi uygulanabilir.

Dal toplardamarın tıkanması da daha çok yaşlılarda görülür. En sık nedeni damar sertleşmesidir. Ayrıca vücut tansiyonunun yüksekliği, şeker hastalığı, genç kişilerde de damar iltihapları risk oluşturan faktörlerdir. Hastalığın seyri genellikle iyidir. Pıhtının içinden kanal oluşmasıyla kanamalar ve ödem çekilir, bu arada görmede de artış meydana gelir. Göz tansiyonu yüksekliğine sebep olabilecek bir durum tespit edildiği takdirde lazerle tedavi uygulanır.

Atardamar tıkanıklıkları: Toplardamar tıkanıklıklarına göre daha az görülür. Üç şekilde meydana gelir. Ana atardamar veya dal atardamar tıkanabileceği gibi bazı kişilerde makülayı besleyen ayrı bir damar bulunur ve tek başına bu tıkanabilir. Ana atardamarın tıkanması tek gözde ani ağrısız görme kaybına yol açar. En sık 50-60 yaşları arasında görülür. Nedeni kan pıhtısı, kolesterol ve kireç parçacıkları, bazı romatizmal hastalıklar, pıhtılaşmayı artıran hastalıklar ve yaralanmalardır. Kan dolaşımı durduğu için damarlar ince çizgi şeklindedir, retina tabakasında su toplaması vardır ve soluk görünür. Birkaç gün içinde dolaşımın tekrar başlamasıyla damarlar eski halini alır ve su toplaması kaybolur. Ancak görme kaybı kalıcı olabilir ve ileri dönemlerde göz tansiyonunda yükselme ortaya çıkabilir. Bu nedenle acil tedavi gerektirir. Tedavide göz tansiyonu düşürülerek tıkayıcı maddenin yerinden oynatılması amaçlanır. Ayrıca neden olan sistemik hastalığın kontrol altına alınması ile diğer gözün korunması hedeflenir.

Dal atardamar tıkanmaları tuttuğu bölgeye göre görme alanında şikayet meydana getirirler. Sebepleri ve tedavisi ana atardamar tıkanıklığının tedavisine benzer. Makülayı besleyen atardamarın tıkanması da ani görme kaybı meydana getirir. Seyri diğer atardamar tıkanıklıklarına göre daha iyidir.

Orak hücre retinopatisi: Bu hastalık kandaki alyuvarların orak şeklindeki bir bozukluğu sonucu meydana gelir. Çevresel retina kısımlarında damarlarda tıkanıklık, anormal damarlanma, vitreusta kanama, çekinti yapan zarlar ve retina dekolmanı oluşturabilir. Tedavide dondurma ve lazer kullanılır.

Prematüre retinopatisi: Yenidoğanlarda körlük nedenlerinin başında yer alır. Erken doğan bebeklere uygulanan yüksek konsantrasyonlu oksijenin sebep olduğu bilinmektedir. Aşırı oksijen tedavisi henüz gelişimini tamamlamamış retina damarlarının gelişimini durdurur ve retinanın ön kısmında damarsız bölgelerin oluşmasına neden olur. 36. haftadan evvel, 2000 gramın altında doğan ve oksijen tedavisi uygulanan bebekler bu hastalık açısından yüksek risk taşıdıkları için retinalarının 3-6 ay süreyle kontrol edilmeleri gerekir. Hafif şiddette olanlar genellikle kendiliğinden düzelirken ileri olgularda katarakt, glokom, şaşılık ve göz tembelliği gibi durumlar ortaya çıkabilmektedir. Tedavide hastalığın durumuna göre dondurma tedavisi, lazer veya cerrahi uygulanır.

Coats hastalığı: Doğuştan retina veya görme sinirinde damar anomalileri şeklinde görülür. Genellikle 10-20 yaşları arasında ve daha çok erkeklerde görülür. Kanamalar, sızıntı ve dekolman nedeniyle görme kaybı meydana getirir. Tedavide dondurma veya lazer uygulanır.

Retina damar iltihapları: Çok sayıda retina damar iltihabına yol açan hastalık olmakla birlikte bunların en sık görülenleri Behçet hastalığı, Eales hastalığı, sarkoidoz, akut retina nekrozu ve sitomegalovirüs retinitidir. Bu hastalıklarda retinada kanama, su toplaması ve beslenme bozukluğu ortaya çıkar. Bazılarında göz dışındaki organlarda da bulgular meydana gelir. Mesela yurdumuzda sık görülen Behçet hastalığında sinir sistemi etkilenebilir, ağızda, etek bölgesinde ve ciltte yaralar oluşabilir. Bu hastalıkların sebepleri pek iyi bilinmemekte ve genellikle kötü seyir göstermektedirler. Sadece sitomegalovirüs retinitinin sebebi bilinmekte olup çoğunlukla AİDS'li hastalarda rastlandığı için ülkemizde nadir görülmektedir.

Retinada bakteriler, mantarlar ve virüsler enfeksiyon meydana getirebilir. Bakteriler vücudun başka bir bölümündeki enfeksiyon odağından kan yoluyla taşınabilirler. Mantarlardan özellikle kandida isimli ajan uzun süre damardan antibiyotik tedavisi alanlarda görülür, bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi alanlarda kandidaya bağlı retina abseleri meydana gelebilir. Virüslerden ise kızamıkçık virüsü önemli bir sorun oluşturur. Kızamıkçık geçiren gebe kadının bebeğinde retinada iltihap yanısıra katarakt ve glokom gibi problemler de görülebilir. Retinanın belli bir kısmında veya tamamında meydana gelen iltihaplar toksoplazma denilen parazite, sitomegalovirüse, üveit denilen göz içi iltihabına, sarkoidoza, Behçet hastalığı veya kızamık sonrası meydana gelen subakut sklerozan panensefalite eşlik edebilir.

Retinanın altındaki renkli tabakadan ayrılmasına retina dekolmanı denir. Bunlar ya retinadaki bir yırtığa eşlik ederler, ya alttaki bir sızıntının sonucunda meydana gelir ya da vitreustaki bazı bantların çekmesi sonucu oluşurlar.

Yırtıklı retina dekolmanı daha çok 45 yaşın üstünde ve erkeklerde görülür. Yüksek miyopi, yaralanmalar, göz cerrahileri ve retinanın dejeneresansı denilen bir grup hastalığı dekolmana meyil oluşturur. Hasta öncelikle yanıp sönen ışıklar ve uçuşan cisimler görür. Bunlar genellikle vitreus arka kısmının yerinden ayrılması ve yırtık oluşmasıyla ilgili şikayetlerdir. Zamanla retina altına sıvı birikmeye başlar. Görme alanı daralır, merkezi görme azalır. Bir an önce cerrahi müdahale yapılmazsa görme hücrelerinde kalıcı hasar meydana gelir. Sızıntı sonucu meydana gelen dekolmanlar genellikle başka hastalıklara eşlik ederler. Bunlar çok yüksek vücut tansiyonu, gebelikte görülen yüksek tansiyon, kronik böbrek iltihabı, toplardamar tıkanıklığı, görme sinirinde su toplaması, göz cerrahisi sonrası damar tabakasında oluşan dekolman, tümörler ve bazı damar iltihapları olarak sayılabilir. Tedavisi sebebine göre yapılır.

Vitreustaki bantların çekmesi sonucu oluşan dekolman iltihabi hastalıklara eşlik eder. Bunlar şeker hastalığı, göz içi yabancı cisim, göz yaralanmaları ve göz cerrahileri olabilir. Bu dekolmanların tedavisi zordur ve ileri cerrahi teknikler gerektirir.

Maküla merkezi görme bölgesini oluşturduğu için hastalıkları erken dönemde şikayet ortaya çıkarırlar. Bunlar hastanın tam merkezde gri renkte bir leke görmesi, baktığı yeri değil çevresini görmesi, düz çizgileri kırık, cisimleri eğri görmesi, cisimleri olduğundan küçük görmesi ve renk görme bozukluğu olabilir. Maküla hastalıkların takibinde Amsler grid denilen bir test kullanılır. Bu hastalar tarafından evlerinde de uygulanabilecek basit bir testtir. Bir kareli kağıdın ortasına nokta yapılır ve her seferinde bir göz kapatılıp diğeri ile bu noktaya bakılır. Kareler düzgün görünmüyorsa, çizgilerde kesiklik ve görülmeyen alanlar oluşuyorsa bir problem var demektir.

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu: Yaşa bağlı maküla dejeneresansı 50 yaşın üzerinde ağır görme kaybının başta gelen nedenidir. Hastalık genellikle iki gözü etkiler. Yaşla birlikte makülada bazı değişiklikler olur, görmeyi sağlayan hücrelerin sayısı azalır ve hücrelerde bazı maddeler birikmeye başlar. Bu hastalıkta bunlara ek bazı değişiklikler oluşur. Makülada küçük, sarı-beyaz hafifçe kabarık ve değişik büyüklüklerde lezyonlar ortaya çıkar. İleri evrelerde anormal damar oluşumu, sızıntı, yara dokusu oluşması, hücrelerde yoğun işlev kaybı ve görme sağlayan hücreleri üzerinde tutan renkli tabakada dekolman oluşabilir. Kesin tedavisi yoktur. Bazı vitamin ve destekleyici ilaçların kısmen faydası olabilir. Daha önemlisi anormal damarlanma tespit edildiğinde derhal lazerle yakılarak ilerlemesinin durdurulması gerekir.

Santral seröz retinokoroidopati: Genellikle genç erkeklerde görülen ve sebebi bilinmeyen bir hastalıktır. Stresli bir hayat tarzının temayül oluşturduğu söylenmektedir. Görmede azalma, görüntülerde bozukluk, görme alanında genel bir kararma ve hipermetropide artış meydana getirir. Seyri 3-6 ay kadar sürebilir ve bu süre zarfında görme belirgin şekilde düzelir, fakat tekrarlayıcı bir hastalıktır. Sık tekrarlar ve görmeyi tehdit ederse lazer tedavisi uygulanabilir.

Maküla delikleri: Maküla delikleri çoğunlukla 60-70 yaşları arasında görülür. Sebebi vitreus tabanının makülaya uyguladığı çekinti olarak görülmektedir. Tedavisinde bazı cerrahi müdahaleler yapılmaktadır.

Retina önünde zar oluşması: Yaşlılık, göz yaralanmaları, iltihaplanmaları ve cerrahileri sonucu meydana gelen bu zar maküla bölgesinde kırışıklık yaparak görmeyi bozar. Tedavisinde cerrahi olarak bu zar temizlenir.

Vitreusu direkt olarak tutan hastalıklar nadiren görülür. Vitreusla ilgili problemler genellikle retinaya ait hastalıkların sonucunda ortaya çıkar. Bunlar çoğunlukla kanama, vitreus zarları ve bazen de iltihaptır. Retina ve damar tabakasının iltihabına eşlik etmesi yanısıra vitreus bakteri ve mantarlar için de iyi bir ortam oluşturur. Bu ajanlar da zamanla retina üzerine çekinti yapan zarların oluşmasına neden olurlar. Hatta vitreusta abse bile oluşabilir. Göz içinde meydana gelen enfeksiyonun tedavisi oldukça zordur ve erken müdahale edilmediği takdirde hem görme hem de göz kaybedilebilir.

Direkt vitreusu tutan hastalıklar gelişimsel bozukluklar (primer hiperplastik persistan vitreus, vitreoretinal distrofiler), yaşlanmayla ortaya çıkan değişiklikler (sıvılaşma, arka vitreus dekolmanı) ve vitreusta asılı duran cisimciklerdir (asteroid hyalitis, sinkizis sintilans).

Vitreus hastalığının tedavisinde vitrektominin önemli bir yeri vardır. Vitrektomi girişimi oldukça karmaşık bir alet gerektirir. İşlem fiberoptik aydınlatma ile mikroskop altında yapılır. Alet bir taraftan vitreusu keserken diğer taraftan emer.